Expediente clínico gineco-obstétrico conforme a la NOM-004: guía práctica para consultorios

¿Qué es la NOM-004 y a quién aplica?

La NOM-004-SSA3-2012 establece cómo debe integrarse, usarse, conservarse y resguardarse el expediente clínico en México. Aplica a los prestadores de servicios de salud de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios particulares de ginecología y obstetricia.

Si el expediente se lleva en un sistema electrónico, también es relevante la NOM-024-SSA3-2012, sobre sistemas de información de registro electrónico para la salud, y la ley de protección de datos personales en posesión de particulares, porque la información de salud es un dato personal sensible.

¿Qué debe contener el expediente?

En términos generales, el expediente debe permitir saber quién es la paciente, qué se encontró, qué se decidió y qué se hizo en cada consulta:

• Datos de identificación de la paciente y del establecimiento.
• Historia clínica: interrogatorio (antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual), exploración física, estudios y diagnósticos.
• Notas de evolución de cada consulta, con fecha, signos vitales, diagnóstico, tratamiento e indicaciones, y nombre, cédula y firma de quien atiende.
• Cartas de consentimiento informado para los procedimientos que lo requieren.
• Resultados e interpretación de estudios de laboratorio y gabinete, como ultrasonidos o citologías.
• Recetas e indicaciones entregadas.

Antecedentes gineco-obstétricos: lo que no puede faltar

En ginecología y obstetricia, el interrogatorio gineco-obstétrico es la base para interpretar casi todo lo demás. Conviene registrarlo de forma estructurada (no solo en texto libre) para que se pueda consultar y actualizar en cada visita:

• Menarca, características del ciclo menstrual y fecha de última menstruación (FUM).
• Inicio de vida sexual activa (IVSA) y número de parejas, cuando sea pertinente.
• Fórmula obstétrica: gestas, partos, cesáreas y abortos, y desenlace de cada embarazo.
• Método anticonceptivo actual y fecha de colocación cuando se trata de un DIU o implante.
• Fecha y resultado de la última citología, prueba de VPH o mastografía.
• Edad de la menopausia, cuando aplica.

¿Cuánto tiempo se conserva el expediente?

La NOM-004 pide conservar el expediente por un mínimo de cinco años contados a partir del último acto médico. El expediente pertenece al establecimiento, pero la paciente tiene derecho a recibir un resumen clínico y a que su información se trate con confidencialidad.

Llevarlo en formato electrónico

Un expediente electrónico ayuda a cumplir porque obliga a llenar lo mínimo y deja rastro de cada cambio. Al elegir un sistema, revisa que tenga:

• Acceso con usuario y contraseña personal, y permisos por rol (por ejemplo, que recepción no lea las notas clínicas).
• Bitácora de quién consultó o modificó cada expediente.
• Notas firmadas que ya no se puedan editar sin dejar constancia.
• Impresión o exportación del expediente completo cuando lo pida la paciente o una autoridad.
• Respaldo y cifrado de la información.

Cómo lo resuelve Ginecoflux

Ginecoflux guarda los antecedentes gineco-obstétricos en campos estructurados (ciclo, FUM, IVSA, fórmula obstétrica, método anticonceptivo, última citología, menopausia), notas de evolución que firma el médico, consentimientos con firma en pantalla, recetas y la bitácora de accesos. Las detecciones (Papanicolau, VPH, colposcopía, mastografía) y los embarazos quedan ligados al expediente de la paciente.

Preguntas frecuentes

¿El expediente clínico puede ser solo electrónico?

La NOM-004 permite el uso de medios electrónicos para integrar el expediente, siempre que se respeten la confidencialidad, la integridad de la información y los demás requisitos de la norma; la NOM-024 orienta sobre los sistemas de registro electrónico.

¿Cuánto tiempo debo guardar los expedientes de mis pacientes?

Un mínimo de cinco años contados a partir del último acto médico, según la NOM-004.

¿La paciente puede llevarse su expediente?

El expediente pertenece al establecimiento, pero la paciente tiene derecho a un resumen clínico y a ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición (ARCO) sobre sus datos personales.